Årsaker, konsekvenser og forebygging av uønskede hendelser ved MR, CT og konvensjonelle røntgenundersøkelser

Abstract

Bakgrunn: Pasientsikkerhet er en utfordring generelt i helsetjenesten. En rask teknologisk utvikling, økt kompleksitet og økt etterspørsel bidrar til at pasientsikkerhet er en utfordring også innen bildediagnostikken.

Studiens formål: Formålet med studien er å finne årsaker til og konsekvenser av pasientmeldte skader ved MR, CT og konvensjonelle røntgenundersøkelser i Norge. Hensikten med dette er å finne ut hvilke muligheter som finnes for å forebygge hendelsene, først og fremst ut fra systemperspektivet. Materiale og metode: Kvantitativ metode med data fra Norsk pasientskadeerstatning (NPE) benyttes for å belyse problemstillingene. Studien er en deskriptiv tverrsnitts studie basert på medholds saker i perioden 2012 – 2016.

Resultater: 240 saker ble inkludert i studien. De fleste sakene gjaldt svulster og kreftsykdommer (53%), etterfulgt av ortopedi (28%) og nevrologi (7%). De fleste hendelsene skjedde ved CT (39%), etterfulgt av konvensjonell røntgen (38%) og MR (23%). Resultatene viste at de viktigste årsakene til uønskede hendelser i bildediagnostikken var falskt negativt funn (49%), etterfulgt av feiltolkning (13%) og «satisfaction of search» (12%). En annen viktig feilkilde var rutiner (9%), hovedsakelig grunnet at pasienten burde vært (ytterligere) utredet ved en annen modalitet. Andre årsaker var kommunikasjon (8%), prosedyrer (3%), tekniske faktorer (3%), organisatoriske- og ledelsesfaktorer (2%), kompetanse (1%), lesjonens lokalisasjon (1%), pasientfaktorer (1%), arbeidsmiljøfaktorer (0,4%) og falskt positivt funn (0,4%). Feilene førte til mellom 0 og 3650 dagers forsinket diagnose. Flere pasienter døde (13%) eller opplevde prognosetap (25%) grunnet svikten.

Konklusjon: De viktigste årsakene til bildediagnostiske feil er persepsjonsfeil (falskt negativt funn og «satisfaction of search») og kognitive feil (feiltolkning). En kombinasjon av dobbeltgranskning, økt samarbeid mellom radiolog og radiograf i tillegg til en reduksjon i antall unødvendige undersøkelser ansees som nødvendig for å bedre pasientsikkerheten i bildediagnostikken.

Background: Patient safety is a challenge to health services. A rapid technological development, increased complexity and increased demand makes patient safety a challenge also in Radiology.

Objective: The purpose of this study is to uncover causes and consequences of patient injury compensation claims related to MRI, CT and conventional X-ray examinations in Norway. The goal of this is to determine which system factors to emphasize in order to prevent adverse events in Radiology.

Material and methods: Quantitative methods with data from The Norwegian System of Patient Injury Compensation (NPE) is used to answer the research questions. This study is a descriptive cross-sectional study based on cases who received indemnity payment between 2012 – 2016.

Results: 240 cases were included in the study. Most cases were related to tumor and cancer diseases (53%), followed by orthopedics (28%) and neurology (7%). The most common imaging modality was CT (39%), followed by conventional X-ray (38%) and MRI (23%). The main reasons for adverse events was false negative findings (49%), misinterpretation (13%) and «satisfaction of search» (12%). Another source of error was routines (9%), mainly because the patient should have been (further) examined on another modality. Other causes were communication (8%), procedures (3%), technical factors (3%), organizational and management factors (2%), competence (1%), location of the lesion (1%), patient factors (1%), work environment (0,4%) and false positive finding (0,4%). The events led to 0 – 3650 days delayed diagnosis. 13% of the patients died and 25% experienced a loss of prognosis due to the event.

Conclusion: The main reasons behind adverse events in radiology are errors of perception (false negative and «satisfaction of search») and cognitive errors (misinterpretation). A combination of double reading, increased collaboration between radiologists and radiographers, as well as reduction of unnecessary examinations, is necessary to improve patient safety in Radiology.