Pasientskader i psykiske helsetjenester : forekomst, årsaker og forebygging

Abstract

Bakgrunn: Stadig flere får behandling for psykiske lidelser. Pasientskader som oppstår i kontakt med helsevesenet har vært et kjent problem de siste tiårene, og det er et helsepolitisk mål å forbedre pasientsikkerheten. Samtidig ser man at det i forskningen eksisterer kunnskapsmangler om pasientsikkerhet i psykiske helsetjenester, sammenlignet med den kunnskap man har opparbeidet seg for skader som oppstår innen somatiske helsetjenester. Formål: Formålet med studien er å avdekke hvilke pasientskader som forekommer i psykiske helsetjenester og årsakene til disse, ved å analysere erstatningssaker meldt til Norsk pasientskadeerstatning (NPE). Resultatene vil benyttes til å diskutere hvilke faktorer på systemnivå som kan bidra til å forbedre pasientsikkerheten, og forebygge pasientskader i psykiske helsetjenester. Materiale og metode: Denne studien er en deskriptiv tverrsnittsstudie med kvantitative data utlevert fra NPE’s statistikkdatabase. Materialet består av 210 erstatningssaker som har fått medhold på bakgrunn av pasientskader meldt av pasienter eller pårørende i perioden 2014- 2018. Resultater: Kategorien selvskade (34,6 %) hadde høyest forekomst av uønskede hendelser og skader, og selvmord (25,2 %) var den uønskede hendelsen som forekom hyppigst blant erstatningssakene. Andre uønskede hendelser og skader som forekom fordelte seg på kategoriene somatiske og psykiske skader (27,2 %), feil ved diagnostikk og behandling (22,7 %), uønskede medisineringshendelser (11,0 %) og andre pasientskader (4,5 %). Svikt i kliniske prosesser (55,9%) var årsak til over halvparten av de uønskede hendelsene og skadene, og mangelfull/manglende/feil vurdering utredning (37,0%) var den hyppigste årsaken. Andre årsaker til uønskede hendelser fordelte seg på kategoriene medisineringsfeil (19,4 %), svikt i sikringstiltak (14,9%) og kommunikasjon, dokumentasjon og kompetanse (5,3%). I 88 av de totalt 210 erstatningssakene førte den uønskede hendelsen til dødsfall. Konklusjon: Studien gir innsikt i hvilke pasientskader som forekommer i psykiske helsetjenester, og årsakene til disse. Årsakene gir indikasjoner for hvilke faktorer på systemnivå som bør prioriteres ved forbedringsarbeid. Studien bidrar med kunnskap som kan være viktig for å redusere omfanget av pasientskader innen psykiske helsetjenester.

Background: There has been an increase in the number of people recieving treatment for mental disorders. Patient injuries occuring in contact with the health care system have been a known problem in recent decades, and it is a health policy goal to improve patient safety. At the same time, research shows a lack of knowledge about patient safety in mental health services, compared to somatic health care. Purpose of the study: The purpose of this study is to discover patient injuries occurring in mental health services and their causes, by analyzing compensation cases reported to the Norwegian System of Patient Injury Compensation (NPE). The results will be used to discuss system-level factors that can improve patient safety and prevent adverse events in mental health services. Material and method: This study is a descriptive cross-sectional study with quantitative data provided from NPE's statistical database. The material consists of 210 compensation cases based on patient injuries reported by patients or relatives in the period 2014-2018. Results: The category self-harm (34.6%) had the highest incidence of adverse events and injuries, and suicide (25,2%) was the adverse event that occurred most frequently among the compensation cases. Other adverse events and injuries that occurred were somatic and mental injury (27.2%), diagnostic and treatment errors (22.7%), adverse medication events (11.0 %) and other patient injuries (4.5%). Failure in clinical processes (55.9%) was the cause of over half of the adverse events and injuries, and inadequate/missing/incorrect assessment (37.0%) was the most frequent cause. Other causes of adverse events were medication failure (19.4%), failure in safety measures (14.9%) and communication, documentation, and competence (5.3%). In 88 of 210 cases, the adverse event resulted in death. Conclusion: This study gives insight in the occurrence of patient injuries in mental healthcare, and their causes.The causes of patient injuries gives an indication of which factors at the system level should be prioritized in improvement work. The study contributes with knowledge that can be important in reducing the extent of patient injuries in mental health services.