A process evaluation of the PREPARE intervention to promote healthy sexual practices among adolescents in Cape Town, South Africa.

Abstract

Background: An estimated 36.7 million people in the world were living with human immunodeficiency virus (HIV) in 2015, with approximately 70% of these located in the region of sub-Saharan Africa. In the Western Cape, AIDS is still the leading cause of premature mortality and adolescents commonly report behaviors that increase the risk of sexually transmitted infections, including HIV. In countries where the HIV prevalence has declined at the population level, sexual behavior change among adolescents has been cited as an important contributing factor.

Rationale: As South African adolescents experience among the highest HIV prevalence in the world, the development of effective prevention interventions is a top public health and policy priority. Still, little is known of the implementation processes and the complex social contexts in which such interventions occur, and of their influence on observed outcomes. The PREPARE intervention is an example of a complex intervention tailored to address social influences to affect sexual and reproductive behavioral patterns in the target group. Although carefully planned according to recommendations from previous research, literature, theoretical framework and context, PREPARE did not lead to the expected behavioral outcomes.

Objective: The purpose of the master thesis was to conduct a process evaluation of the PREPARE Cape Town intervention, and to understand participants’ experiences and perceptions of the implementation of the intervention. This in order to; 1) assist in the interpretation of the behavioral outcomes, and 2) contribute to the broader evidence base regarding implementation of school-based STI- and HIV/AIDS-prevention programs.

Method: The master thesis followed a phenomenological inductive approach and used qualitative methods to get an understanding of the PREPARE Cape Town implementation from the perspective of implementers. The main data material consisted of semi-structured interviews conducted with participating facilitators, nurses and principals. Systematic text condensation inspired by Giorgi, and modified by Malterud, was used to analyze the interviews. In addition, the process evaluation incorporated document analysis of PREPARE publications and documents, in addition to an interview conducted with one of the PREPARE Cape Town investigators.

Results: The results revealed several structural and contextual factors expected to influence the delivery and hence the behavioral outcomes of PREPARE Cape Town. Among the most central barriers to implementation of PREPARE Cape Town were limitations in time, preconceptions and characteristics in implementers interfering with central intervention aims, lack of ability to reach the adolescents in most need of PREPARE and lack of ability to address social issues. The impediments to curriculum delivery according to plans included factors both in and outside the control of the PREPARE research team.

Conclusion: The process evaluation revealed possible factors of influence to the PREPARE Cape Town behavioral outcomes that outcome evaluations are considered incapable to reveal. The findings hence confirm the importance of conducting process evaluations in order to complement outcome evaluations, and hence to inform the development of future interventions similar to PREPARE.

Bakgrunn: I 2015 var det om lag 36,7 millioner mennesker som levde med humantimmunsviktvirus (HIV). Omtrent 70% av disse var lokalisert i Afrika, sør for Sahara. I Western-Cape er AIDS viktigste årsak til tidlig død. Likevel rapporterer ungdom stadig om adferd som øker risikoen for seksuelt overførbare sykdommer, inkludert HIV. I land hvor forekomsten av HIV har sunket på befolkningsnivå, er endringer i seksuell adferd identifisert som en viktig medvirkende faktor. Rasjonale: Ettersom forekomsten av HIV er svært høy blant Sørafrikanske ungdommer, er utviklingen av effektive forebyggende intervensjoner under høy satsning, både innenfolkehelse og politikk. Det eksisterer likevel lite kunnskap om prosessene og de komplekse sosiale sammenhengene som påvirker slike intervensjoner, og deres innflytelse på studiers resultater. PREPARE er et eksempel på en kompleks intervensjon skreddersydd for å påvirke seksuelle- og reproduktive adferdsmønstre hos ungdom. Til tross for at PREPARE var forankret i anbefalinger fra tidligere forskning, litteratur, anerkjent teoretisk rammeverk og kontekstuelle sammenhenger, førte ikke intervensjonen til forventet endring i deltakernes atferd. Oppgavens formål: Formålet med masteroppgaven var å gjennomføre en prosessevaluering av PREPARE Cape Town, og å forstå deltakernes erfaringer knyttet til intervensjonens gjennomføring. Dette for å; 1) bistå i tolkningen av effektevalueringen av PREPARE Cape Town og 2) bidra til en bredere forståelse av skolebaserte intervensjoner med hensikt i å forebygge seksuelle overførbare sykdommer, herunder HIV/AIDS. Metode: Masteroppgaven har en fenomenologisk tilnærming og benytter kvalitativ metode. Dette for å øke forståelsen av PREPARE Cape Town ut fra deltakernes perspektiver. Hoveddatamaterialet bestod av semi-strukturerte dybdeintervjuer med deltagende undervisningspersonell, sykepleiere og rektorer. Systematisk tekstkondensering ble benyttet i analysen. Denne metoden er inspirert av Giorgi og modifisert av Malterud. I tillegg til det overnevnte datamaterialet, ble det utført dokumentanalyse av PREPARE-publikasjoner og prosjektdokumenter, samt intervju med en av forskerne i PREPARE Cape Town. Resultater: Resultatene avdekket flere strukturelle og kontekstuelle faktorer forventet å påvirke atferdsmessige utfall i PREPARE Cape Town. De mest sentrale påvirkningsfaktorene for prosjekt-implementeringen var tidsbegrensninger, intervensjonsleverandørers fordommer og egenskaper, begrenset antall ansatte, organisatoriske faktorer som kommunikasjon og informasjon, samt manglende evne til å nå ungdommer med størst behov for intervensjoner som PREPARE. Implementeringen av PREPARE Cape Town ble altså påvirket av faktorer både i og utenfor PREPARE-forskernes kontroll. Konklusjon: Prosessevalueringen avdekket mulige faktorer forventet å påvirke PREPARE Cape Towns utfall. Flere av disse faktorene var ikke allerede avdekket i studiens effektevaluering. Det anses derfor at funnene bekrefter viktigheten av at det gjennomføres prosessevalueringer komplementære til utfallsevalueringer, da dette kan bidra til at viktig informasjon av betydning for utviklingen av fremtidige intervensjoner avdekkes.